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文/湯瑪士.波依斯;譯/周宜芳

你的社經落點將影響你活著時的健康,也影響你死亡的時間和方式。一如猴群、魚群和人類幼兒的層級化組織,成人社會在權力、服從和資源取用方面,在一定程度上,也會顯現根據個人的社經地位(通常是綜合個人教育程度高低、職業貴賤和所得高低做為評量)而制定的分級或區隔。

事實上,就我們目前所知,人生每個階段裡,社經地位都是健康和發展,單一且最有力的預測指標。由於它在急性與慢性疾病、身體與精神健康、意外和暴力傷害、學術成就、閱讀和識字程度,以及壽命等各方面,都具備極強的預測力,以致於有人觀察到風險因子(如膽固醇或高血壓)和健康狀況之間的其他關聯時,除非研究人員表明已經先行做過社經地位的控制或調整,否則大家都會持保留態度。不看一個人的社經地位,就無法清楚呈現人類個人生命和死亡的歷程。

然而,我們對於「社經地位」這個重要因素的研究,遲至過去二十或二十五年間才開始展開,雖然它可能從遙遠的狩獵—採集社會時期,就在影響人類的生命和健康[12]。我記得曾參加一場由加大舊金山分校同事籌畫的會議,探索人類(廣義的)健康的決定因素。在那裡,我結識了南茜.艾德勒(Nancy Adler)。

會中,任教於加大柏克萊分校的里奧納德.賽姆(Leonard Syme)對大家說:「如果你想要知道哪件事可以預測人類健康和疾病,我現在就可以回答你,然後各位就可以解散回家,答案就是:社經地位。」

賽姆相信社會生活條件,如社會和財務資源的可取得性、暴露於壓力和逆境、親近關係的特質等,是決定誰會生病、誰能保持健康的主要因素。多年來,他與北卡羅萊納大學的卡索成為社會流行病學這門新學科的開創者,這個領域研究的是決定健康的社會因素,以及社經差距如何成為影響健康與發展的源頭。

艾德勒聽從賽姆的忠告,十三年來持續領導麥克阿瑟基金會研究網路的社會經濟地位與健康計畫,探索社經地位所驅動的懸殊健康差異,確立主觀社會地位(也就是透過自我評量而賦予自己的社會地位)在做為健康狀況的評估指標方面,重要性超過客觀評量。

麥可.馬莫爵士(Michael Marmot)之前是賽姆在柏克萊的博士班學生,現在是受敕封的爵士,也是倫敦大學聲望崇隆的流行病學和公衛教授。他不斷證明,英國公職的就業水準幾乎和所有形式的人類疫疾(生理與精神、急性與慢性)有強烈而確實的關聯。他的研究也直指位居人類社會的低地位,會造成發展與健康的損害。

馬莫指出,社會地位的影響力,不只是像貧窮影響健康和壽命這麼簡單,還有沿著社經地位層級階梯而出現的疾病差異水準[13]即使是醫生和律師的子女,在受傷、慢性病和健康條件欠佳的狀況,也會多於薪資水準最高的執行長和銀行家的子女。慢性疾病的發病率顯然不是一路持平,而是直到最貧困、社經地位最低的孩童身上才急劇上升。事實上,在社經地位的每個層級,孩童的慢性疾病發病率都高於家庭財富和教育高一層的層級,也低於低一層的層級。造成健康差距的不只是貧窮,而是整體社會的不均[14]

有錢人更長壽

事實上,諾丁罕大學的理查.韋金森(Richard Wilkinson)和凱特.皮凱提(Kate Pickett)在一項針對國家而非個人的國際研究中,提出強而有力的論證,指出國家所得水準的差異,與健康指標有強烈的關聯 [15]。他們總結了來自全球各國、堆積如山的流行病學資料指出,影響一國的健康和死亡率最重要的因素,並非一般所認為是「一國的整體財富」,而是「財富在一國國民間的分配是平均或不均」。

相較於社經環境較平等的國家,在不平等的社會裡,人民普遍健康較差、教育程度較低、更多致殘失能的慢性疾病與傷害,而且壽命較短。值得注意的是,國民中最富裕的那一群人,當社會的資源和財富分配較沒有那麼不平均時,卻反而更健康、更滿足。

韋金森和皮凱提注意到,美國現在所得不均的趨勢日益嚴重(事實上是自一九二○年代末到一九三○年代初經濟大蕭條以來,財富不均最顯著的時刻),形成超級富有的少數,被其他極為平凡的人圍繞著;有鑑於此,兩人著手追蹤這種不均對健康的影響。

這種財富與權力不公的國家走向(某個程度也是國際走向),導致「占領華爾街」(Occupy Wall Street)和「黑人的命也是命」(Black Lives Matter)運動應運而生,人們要求更高的社會正義、更平等的經濟體、終結體制化的種族主義等訴求,在在都是對當今世代這種趨勢,發出的不平號角。

這也間接解釋了,參議員桑德斯(Bernie Sanders)為什麼能異軍突起,成功角逐二○一六年民主黨總統候選人。雖然他輸給了希拉蕊,但當初沒人預料得到,一個禿頭、粗聲粗氣、七十幾歲的社會運動家,能引領風騷,吸引如此熱烈的吹捧和追隨。他的支持者反映出許多美國人寄望領導者能提出重大改革政策。以我們對於社經地位的影響所知,人們不只是為一個均富的美國夢而聚集。他們齊聚一堂是為了表達他們的渴求,渴望未來能有一個健康和生活機會都公平分配的社會。

獲得人際或社會的支持能讓人更健康

許多辯論都著眼於,社會不平等、打壓弱勢以及各層級的社會地位之間,那巨大鴻溝所導致的健康差異,究竟是生活物質的過剩還是匱乏?抑或是在快樂、滿足感和歸屬感的心理層面出現差異?答案可能是,兩種形式的剝奪都和社會不平等有關。

一如我還是個年輕醫師時在科羅拉多上空接生的那對雙胞胎,低社經地位孩童的人生裡,許多物質條件都會被打上折扣:較差的營養;更大量也更長時間暴露於諸如鉛之類的有毒物質;擁擠、嘈雜和不盡理想的住家環境;醫療照護資源較少;可運用支配的資源也較少。另外,孩子還可能要面對各個社會面向的負面打擊:親眼目睹鄰里和家庭暴力;貧乏或矇眛閉塞的親職教養;成效較低的學校;以及高度暴露於壓力和逆境。

艾德勒和她在麥克阿瑟基金會研究網的同事也指出,要預測人們的健康和發病率的高低,即使是使用社經地位量表落點的主觀直覺社會地位(在所屬國家或社群),都優於以教育程度高低、職業貴賤或所得水準來衡量的客觀社會地位[16]

在一篇全面性的回顧論文裡發現,與一國或社群的客觀條件相比,低社會地位的主觀自我認知,與冠心症、高血壓、糖尿病和膽固醇失衡的風險具強烈的關聯性,即使考慮了個人實際的客觀社經地位也是如此 [17]

一名奧克蘭年長的非裔美籍工友的健康,雖然會因為收入的中斷和不穩定而受到損害,但他過去因為在地方浸信會教堂擔任執事而建立的社會關係,或許能保護、甚至強化他的健康。

所以,事實是,所有這些物質面、心理社會面和主觀面的因素,都會在孩童所站的社會階梯上發揮作用,無論是損害或維持他們的健康。

註釋

[12] 有證據顯示,即使在當代世界,原住民的狩獵──採集部落的實際運作與社會結構都較為平等—咸認這是史前時代原始人族群的遺風。參閱:K. E. Pickett and R. G. Wilkinson, The Spirit Level: Why Greater Equality Makes Societies Stronger (New York: Bloomsbury, 2009)。
[13] Marmot’s work shows: M. Marmot, The Health Gap: The Challenge of an Unequal World (London: Bloomsbury, 2015).
[14] 下圖顯示童年時期慢性疾症數據與家庭社經地位(SES)之間的分布狀況。家庭社經地位與孩童的耳疾、氣喘、外傷、體能活動不足,以及所有構成限制的疾症之間呈連續、級等關聯。圖表重繪自以下這篇論文:Psychological Bulletin 128, no. 2 (2002): 295–329。

[15] In fact, Richard Wilkinson and Kate Pickett: Pickett and Wilkinson,The Spirit Level.
[16] As Nancy Adler and her colleagues: A. Singh-Manoux, M. G. Marmot, and N. E. Adler, “Does Subjective Social Status Predict Health and Change in Health Status Better Than Objective Status?,” Psychosomatic Medicine 67, no. 6 (2005): 855–61; MacArthur Foundation Research Network on Socioeconomic Status and Health, Reaching for a Healthier Life: Facts on Socioeconomic Status and Health in the U.S. (Chicago, John D. and Cath-erine T. MacArthur Foundation, 2007); E. Goodman, S. Maxwell, S. Mal-speis, and N. Adler, “DevelopmentalTrajectories of Subjective Social Status,” Pediatrics 136, no. 3 (2015): e633–40.⤴
[17] One systematic review paper found: K. L. Tang et al., “Association Between Subjective Social Status and Cardiovascular Disease and Cardiovascular Risk Factors: A Systematic Review and Meta-analysis,”BMJ Open 6, no. 3 (2016): e010137.

※ 本文摘自《蘭花與蒲公英:讓孩子的敏感天性,成為肯定自我、發揮潛力、強化韌性的助力》,原篇名為〈低地位的高風險〉,立即前往試讀►►►

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