The following two tabs change content below.

文/雅利德.席胡利;譯/王榮輝

伏爾泰曾說:「你所說的一切都應該是真實的,但並非所有真實的事你都應該說。」這是我在處理壞消息時的核心指導原則。可是,有誰知道什麼是真實呢?真實是現實、實際的寫照,是已經發生的事情的反映。醫師們覺得自己有說實話的責任,必須如實陳述預斷、如實表明未來可能的發展,卻不知道細節,也不可能知道何時會如何發生什麼事。每當我在與患者及其家屬討論預斷時,我總會感覺到,我自己是如何努力地去描述所有的可能性,並且讓我的知識與醫學方面的統計引導我自己。

「有超過百分之九十的機率,你的癌症會在接下來的六個月裡復發,即使你今天的檢查並無發現任何異狀。」這是在臨床治療日常中一個典型的語句。我發現到,不知怎的,當我列舉出所有對於患者來說屬於負面的面向時,我也能藉此在情緒上減輕負擔。原因是否真的在於,我們更常從法律的角度去看待給予患者的資訊與說明?

反過來,我也發現到了,當我在告訴患者關於預斷的一些醫學方面的事實時,患者有多難與我保持眼神的接觸。許多人欣賞我的直率和誠實,但仍然希望能夠討論。我也會允許這麼做,即使醫學方面的統計數據反對。

當我提及其他某些儘管有不好的預斷、卻還是過得不錯的患者時,大多數的患者都會表示感激。我認為,身為人類,我們想要尋求希望、想要有機會共同決定我們能夠積極地做些什麼,這是合理的,是符合人性的。即使機率很低,這也並不意謂著,它就不能夠也是不可能存活這個事實的一部分。我們並不保證實際上被排除的任何事情,只是告知患者所有的可能性。

信任,是醫病關係的靈丹妙藥

誰知道自己與他人真正的實際情況呢?我認為,讓患者表達他們自己的觀點,這是被允許的。也就是說,除了醫師自己所理解的真實情況以外,也要接受患者的看法。然而,耐人尋味的是,患者卻很少被問及他們的看法。由於對於未來的預測的準確性並無絕對的真實可言,因此在告知預斷時秉持某種程度的謙遜是恰當的。此時醫師無須因為自己沒有口氣堅定地告訴患者一切而良心不安。那不該是對於真實的競爭。然而,謊言與虛假承諾,在任何情況下都是不妥的。

誰曉得真正的實際情況?告知假定的真實情況,同時為希望保留一點空間,這其實並不矛盾,而且也完全可以融入與壞消息有關的對話中。為此,人們需要信任的建立。患者並不總是相信他們的醫師。然而,信任可謂是醫病關係的靈丹妙藥;如若沒有信任,就不可能有可長可久且經得起考驗的關係。在我自己針對罹患卵巢癌或乳癌的女性所做的一項調查中,大約有百分之三十的受訪者認為,醫師並沒有對他們說實話。

信任與透明度是成功的醫病關係的基本前提。特別是在照顧癌症患者方面,真實與良好的資訊扮演了重要的角色。醫師應以易於理解的方式向患者及其家屬陳述和說明臨床檢查結果及治療決策。個別的相關資訊應以簡短易懂的句子表達,同時還要審酌份量,根據患者個人的實際情況進行調整,以免患者被一時大量湧入的資訊給淹沒,終至不堪負荷。並非所有的資訊都得在一次的對話中完全傳達。「準確」和「完整」並不總與「真實」同義。真實情況往往會被資訊所扼殺;正如諺語所言那樣,患者往往會因此「見樹不見林」。

醫師說的,患者與家屬究竟聽懂多少?

在我們的研討課中,一再會有醫師表示,他們實在不明白,為何有些病人會聲稱他們對於自己的慢性疾病──有時甚至還是已經罹患了幾十年的疾病一無所知,沒有人向他們說明過這些事情,也沒有人向他們傳達過負面的消息,儘管事實證明患者其實曾多次被告知有關病程的資訊。為了在準備階段裡提前解決這樣一種「互踢皮球」的情況,我們會強調,醫師必須檢驗一下,患者到底從他們被告知的那些內容中真正「吸收」了「什麼」進去。

這種「資訊落差」的原因會是什麼呢?許多面向都受到了討論,但卻沒有一個具有科學根據的終極說法。也許這涉及到了某種呼救,某種對於與醫師建立更緊密的連結的渴望,藉以對抗內心裡的恐懼。或者,由於各式各樣的原因,患者無法理解並接受壞的或是對於他們來說屬於複雜的信息。原因也有可能是出在他們自己的童年、社會關係、目前的健康狀況或某種令人癱瘓的恐懼和悲傷。這是個在科學上十分有趣的主題。遺憾的是,至今為止,對此依然沒有任何答案。

因此,我想先暫時維持這樣的核心原則:消息的傳達者必須先檢驗一下,他所發出的信息是如何傳達給接收者,而且是「持久地」傳達。如果傳達者也能繼續追蹤患者的故事,能夠反思一下,自己能否理解消息所觸發的那些事情、溝通是否有助於後續的發展,這會很有幫助。

患者應該完全可以信賴醫師的答案的真實性。如果患者不以為然,那就務必要說出來。平等的關係意謂著,成年的患者此時也必須積極地參與對話。最重要的是,除了在傳達者的言語中所包含的那些事實資訊以外,表現出尊重、重視、誠實與樂於助人,這也是對話應該秉持的態度。如此一來,片面的發言就會轉為相互的對話。

請你大聲說出這四個詞:尊重、重視、誠實、樂於助人。當你在為困難的對話做準備時,請感受一下,這對你發揮了什麼作用。請你利用這項練習作為你在心理與情感上的準備,請你嘗試一下!

※ 本文摘自《說壞消息的藝術:在醫療裡,找回彼此信賴的溝通方式》,原篇名為〈真實和信任〉,立即前往試讀►►►

  • 用Line傳送