這是一個進了急診室沒找人關說，大家會感到驚訝的社會

文／提摩希‧史奈德；譯／廖珮杏

我們生病的時候並不自由。當我們陷在病痛之中，或擔憂疾病即將降臨，統治者就會利用我們的苦痛，對我們撒謊，進而剝奪其他的自由。

我在寫這本書的時候，還在接受治療，繼續吃藥、接受檢驗、看醫生。對我來說，寫作也是治療的一部分。我自身的不適是有意義的，它幫助我了解我們社會的「病」。我記得那些我不該去的地方，那些不該發生的事情，而這些事不該發生在我身上，也不該發生在其他人身上。我想要釐清這一切。

出院後，我聽說同事們都很驚訝我跟妻子在急診室的時候竟然沒有打電話找人關說。我們壓根兒沒有想過要這麼做。如果整個系統都得這樣搞，那這種系統就不該存在。那些靠錢或靠關係才獲得醫療照護的美國人當然會很開心，因為只有他們可以，其他人不行。他們的作為把人人都在意的健康問題，變成了有錢醫活沒錢醫死的巨大差距，嚴重傷害了民主。要讓人對所有同胞一視同仁，就必須讓每個人盡可能便宜地獲得像樣的醫療，幾乎所有發達國家都是如此。

在美國，無論生老病死，我們都沒辦法真的說達到了「人生而平等」，這是我們社會的「病」。如果每個人都能得到醫療照護，我們不僅身體會更健康，心理也會更健康。我們的生活將不會那麼焦慮和孤單，因為我們不會再煩惱各自的經濟狀況和社會地位，是否會決定我們的生死存亡。我們將會活得更自由。

健康是生存的基本要素，認為自己一定能受到照護，對自由來說是很重要的。如果每個人都認為，自己有需要的時候都可以得到治療，他們就可以把心思和資源放在別的事情上，更自由地做選擇，追求更大的幸福。另一方面，如果人們認為照護要看誰獲得優先權，那麼拿得到的人就會開始以拿不到的人的痛苦取樂。如果醫療照護是一種特權，而非人人享有的權利，得到的人會變得戰戰兢兢，那些沒得到的人則死於非命。每一個人都會被捲入這個惡性循環的暴虐系統。我們無法再去追求個人的幸福，反而共同製造了集體的痛苦。

我們社會的「病」，跟每一個人息息相關。所有人都是製造集體痛苦的幫兇。我們這些過得更好的人，正在傷害那些過得不太好的人。當人們必須彼此競爭醫療照護的時候，贏的人會傷害別人，自己同時也會得到更糟的照護。他們只看到自己比別人有優勢，卻沒有意識到他們在傷害別人的同時也在傷害自己。如果醫療照護是一種權利，所有人都能更容易獲得治療，那麼我們就能從集體痛苦中解脫。為了我們自己的身心靈健康，醫療照護應該是一種權利，而非一種特權。

要不繼續痛，要不就吞藥

倘若醫生沒有時間跟你聊，我們就會卡在死胡同，覺得要不繼續痛，要不就吞藥。在美國，保健資訊大多來自藥品廣告，12 而且不斷有人來跟我們說，你痛是你自己家的事，不然就吃藥啊。結果等藥物開始發揮止痛效果之後，我們的處境反而變得更危險，因為我們不會再在意這個痛到底是哪裡來的。接著我們服藥的量開始增加，直到藥沒有效，然後問題就來了。他們叫我們一個人忍痛、一個人吃藥，把一切都說成是我們自己的選擇，結果卻讓我們誤入歧途、困死自己。美國男人從不說痛，吃止痛藥吃到出問題也不說。他們從打死不吃藥的人，變成一切都只靠吃藥的人。如果人生只有藥物可以止痛，那我們只會把自己氣死，沒辦法彼此同理，每個人只能單打獨鬥，而不知道其實所有人在這件事上都彼此相連。

如今我們面臨的局面，比我祖父那時代更糟糕。13他們那一代的人碰上經濟大蕭條，也打過第二次世界大戰。在新冠肺炎隔離期間，我媽為了讓孫子們高興，寫來一張卡片說她父親在太平洋戰役中的偉大事蹟。當時的環境的確像這張卡片上的描述，比現在艱困很多，但戰後的四十年，美國整個社會都在向上流動，最近這四十年來反倒是一灘死水。製造業的職缺數量在一九七九年達到頂峰。如今，工廠的工作不僅變少，而且也愈來愈沒有福利或工會保障。美國人一直被宣傳每個人「有權工作」，應該自己去爭取，不要靠工會，14結果人們拿到的工作更糟糕、朋友更少、種族歧視愈來愈嚴重，得到的醫療照護每況愈下，心中的火愈燒愈旺。

在這個時代，當小農這件事變得愈來愈困難。15我小時候，農民是天塌下來也不怕，結果現在自殺的農民比其他行業的人都多。16政府取消了專為農民設的聯邦自殺防治熱線，等於拆除了實現美國夢的堅實堡壘。福利制度應該要用眾人的力量去支持那些願意勇敢向前衝的人，但現在的人要是想冒險，只能靠自己了。

在農場和工廠裡，身強體壯就是有飯吃的本錢。忍痛是生產力的一部分，咬牙拚下去可能是正確的做法。直到一九八○年代為止，辛勤工作的美國父親都還能期待孩子可以過更好的生活。現在情況已大不相同。經濟發生轉變，削弱了福利制度，吃苦硬撐已經沒有用了，只是虛耗而已，可想而知，人們不知道該怎麼辦才好。美國人現在做的勞力活明明比較少，身體上的病痛卻變多了。可悲的是，痛苦已經成了經濟和政治體系的一部分。過去，美國的政客們總是爭相說只有自己才能帶給人民更美好的未來，但現在讓人民痛苦並且操弄痛苦，在政治上卻變得很有利可圖。

醫療商品化的問題是其中一環。一個讓人只能在忍痛和吃藥之間二選一的醫療系統，導致一九九○年代出現「藥丸磨坊」（pill mills）。「藥丸磨坊」指的是那些只開鴉片類止痛藥處方箋的醫生辦公室，而且通常以現金交易。第一家就在俄亥俄州的樸茨茅斯（Portsmouth），離我祖父母的農場一百多公里遠，我年輕時那裡是一個繁榮的製造業城鎮。樸茨茅斯是賽歐托郡（Scioto County）的主要城市，光是賽歐托郡的八萬人，就曾在一年內用掉一千萬劑鴉片類止痛藥。17那些受苦的人吃止痛藥愈吃愈沒效，不需要吃藥的人卻因此獲利。

無論男女老少、不論背景，鴉片類止痛藥都是問題。南方白人女性有部分就是因此壽命愈來愈短。18中年白人男性的平均壽命也一直沒有長進。19他們犧牲自我而成就的美國夢已經破滅，昔日工會和福利消失之後人人分崩離析，即使憤恨不平也只能獨自面對。如果我們只能一個人獨飲憤恨，我們就會輸給憤恨，染上更重的癮，聽信錯誤的人，傷害我們在乎的人，然後死去。我們變得過於仰賴鴉片類止痛藥，無法去思考孩子、伴侶、朋友或其他人的事。

註釋
05　這不是我的臆測，我讀過我的病歷，很清楚時間順序。
06　這些人包括在第一次世界大戰後積極參與國際公共衛生事務的東歐醫生。我借用了其中一位司丹巴（Andrija Štampar）醫師用的醫療商品化（commercial medicine）一詞。參見喬治‧文森（George Vincent）日記，一九二六年七月十八日，收藏於洛克菲勒基金會（Rockefeller Foundation），RG 12。另外感謝莎拉‧希爾芙絲坦（Sara Silverstein），她正在寫一本關於這些醫生的書。
07　關於此信及其脈絡，參見Timothy Snyder, “How Hitler Pioneered Fake News,” New York Times, October 16, 2019. 我對希特勒世界觀的描述可參見《黑土：大屠殺為何發生？生態恐慌、國家毀滅的歷史警訊》（Black Earth），聯經出版公司，二○一八年。我的另一本相關書籍是《血色之地》（Bloodlands. New York: Basic Books, 2010）。
08　大屠殺研究中關於猶太人區疾病的討論，可參見Raul Hilberg, The Destruction of the European Jews (New Haven: Yale University Press, 2003) 1:271–74。
09　德國集中營的資料可參見Nikolaus Wachsmann, KL: A History of the Nazi Concentration Camps (New York: Farrar, Strauss and Giroux, 2015)。
10　Golfo Alexopoulos, Illness and Inhumanity in Stalin’s Gulag (New Haven: Yale University Press, 2017).
11　一位護理師曾經告訴我，醫療照護的基礎是「睡眠、營養、人際關係」。
12　C. Lee Ventola, “Direct-to-Consumer Pharmaceutical Advertising: Therapeutic or Toxic?” P&T 36, no. 10 (2011): 669；另參見：Ola Morehead, “The ‘Good Life’ Constructed in Direct-to-Consumer Drug Advertising,” unpublished manuscript, 2018。
13　Raj Chetty et al., “The Fading American Dream: Trends in Absolute Income Mobility Since 1940,” Science, April 28, 2017.
14　Bruce Western and Jake Rosenfeld, “Unions, Norms, and the Rise in U.S. Wage Inequality,” American Sociological Review 76, no. 4 (2011): 513–37; Jason Stanley, How Fascism Works (New York: Random House, 2018), chapter ten.
15　Alana Semuels, “ ‘They’re Trying to Wipe Us Off the Map.’ Small American Farmers Are Nearing Extinction,” Time, November 27, 2019.
16　Matt Perdue, “A Deeper Look at the CDC Numbers on Farm Suicides,” National Farmers Union, blog, November 27, 2018; Debbie Weingarten, “Why Are America’s Farmers Killing Themselves?” Guardian, December 11, 2018.
17　關於樸茨茅斯的資料，參見Sam Quinones, Dreamland: The True Tale of America’s Opiate Epidemic (London: Bloomsbury, 2016)。
18　Andrew Gelman and Jonathan Auerbach, “Age Aggregation Bias in Mortality Trends,” Proceedings of the National Academy of Sciences, February 16, 2016.
19　Anne Case and Angus Deaton, “Rising Morbidity and Mortality in Midlife Among White Non-Hispanic Americans in the 21st Century,” Proceedings of the National Academy of Sciences, December 8, 2015.

※ 本文摘自《重病的美國》，原篇名為〈醫療照護是人權〉，立即前往試讀►►►