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患者決定有誤?醫生理性過剩?診間裡的行為經濟學

文/大竹文雄、平井啓;譯/林巍翰

「雖然很遺憾,但你的病情已經沒有治癒的可能性了」,這是久坂部羊的小說《惡醫》開篇中的一句話。如果你是一名癌症病患,雖然肯定會受到醫師這句話的打擊,但必然還是會鍥而不捨地詢問,關於治療的可能性。

《惡醫》裡其中一位主角──外科醫師森川良生是這樣對病人解釋的,「已經沒有必要去接受辛苦的療程了,雖然不好開口,但你所剩的時間大概只有三個月左右。在剩下來的人生裡去做自己喜歡的事情,把時間用在有意義的地方吧。」森川醫生告訴患者,與其讓治療的副作用縮短自己的壽命,不留遺憾地使用人生所剩無幾的時光才是正途,這是一番為患者著想的忠告。

確實,對熟知癌症與其治療方式,且已經多次對同一名患者進行診療的醫師來說,上面的談話內容或許是理所當然的判斷。然而對於被宣告的每一位患者來說,卻都是人生中的第一次。當小說中另一位主角──身為病患的小仲辰郎被森川醫師告知,自己的癌症已經沒有合適的治療方式後,他對醫師說出「對我而言,被告知沒有治療的方式,就和宣判死刑沒有兩樣」、「我再也不會來找森川醫師了」之後,絕望地從問診室中衝了出去。一個能提出合理且理所當然診斷結果的醫師,若從病患的角度來看,反而可能被當作是一名「惡醫」。在醫師和患者之間,關於「如何接受醫療行為」這件事上,存在著巨大的鴻溝。

對森川醫師來說,他無法理解為什麼癌症末期病患既希望能活久一點,卻還要選擇副作用強,而且會縮短壽命的醫療行為。患者的這種心態,在行為經濟學中稱為「損失規避」(loss aversion),人們都不喜歡自己確定會蒙受損失的感覺,因此會去選擇多少能減輕損失的選項。雖然經過冷靜思考後可以知道,能確定損失的結果是比較理想的狀態,但在現實中卻並非如此,如果遇上的是件一輩子只會碰上一次的事情,那就更是如此了。

醫師無法理解,會什麼病患不去選擇「合理」的選項。另一方面,病人也覺得,為什麼醫師們總是要搬出一堆統計數字,然後逼著他們做出決定。究竟為什麼醫師和病患之間,會發生這種認知上的差異呢?

家長式領導和知情同意

過去,醫師把病患缺乏醫學知識當作前提,由醫師選擇他認為最合適的治療方法。這就是基於「家長式領導」(paternalism,或稱溫情主義)進行的醫療行為。因為病患沒有醫學知識,所以把治療的方式交由醫師來決定。早期的醫師甚至不會把「罹癌」這件事告訴他的病人。

但如今,醫學知識已經開始普及到病患之間,因此醫師就有必要向患者說明:需要從存在著利弊兩方面的不同治療方法中,選擇一個才行。如果病患也能接收到關於治療方式的資訊,他就有可能去選擇較合適的療程,而非僅憑自己的好惡做出決定。也就是說,只要是合理的話,由患者自行選擇治療方式,呈現出來的滿足度也較高。例如,病患在得知自己得到癌症後,為了在剩下來的人生中可以做自己想做的事,他就可能會去選擇副作用較小的治療方法。然而必須注意的是,根據資訊提供方式的不同,有時也會發生病患無法依照本人的期待做出決定的情形。

在目前的醫療現場,採取「知情同意」(informed consent)是主流的做法。知情同意原來指的是,「醫師把醫療相關資訊提供給病患,病患在清楚治療的內容和可能產生的後遺症或副作用後,雙方再依循治療方針,在彼此都同意的情況下做出決定」。像是需要拔牙的情況;或在手術前告知病患,之後可能會產生後遺症或副作用的可能,然後才在同意書上簽名。這樣做的目的,有預防醫療訴訟發生的涵義在裡面。可是對病患來說,聽到「有X%的機率,會產生○○這種後遺症的可能」,其實並不容易理解。尤其是在醫學上的治療方法中,後遺症和副作用發生的可能性,都是以機率來表示,要讓患者自己從多種會帶來不同程度的(後遺症)發生機率和(副作用)嚴重程度中,選擇出一種治療方式,著實不是件容易的事情。

可是在現實中,儘管做出決定是一件非常複雜且頗有難度的事情,但我所感受到的卻是,醫師認為只要自己把資訊提供給病患的話,就能讓他們做出合理的判斷。這不禁讓我想到傳統經濟學中所提出的「經濟人」(homo oeconomicus)觀點。這個觀點認為人類具有高度的計算能力,會使用已經得到的所有資訊,來做出合理的決定。但從行為經濟學的觀點來看,人類在做決定時,卻呈現出有系統地「脫離」會做出合理判斷的傾向,由此我們可以知道,在這之中存在著偏誤(bias)。因此,就算是相同的資訊內容,只要改變呈現的方式,人們做出的決定也會隨之改變。

如果醫護人員能夠認知到患者本身在做出決定時存在著偏誤的話,就能利用更好的方法來讓病患做出合理的決定。此外,其實醫護人員自己在做決定時,也存在著不同的偏誤。因此,我們希望可以擺脫偏誤,讓自己盡可能地做出合理的決定。要是患者本身也能理解行為經濟學的話,就能夠協助自己做出更好的決斷。

自由家長主義和醫病共享決策

雖然「自由意志」重視個人選擇的自由,但正如行為經濟學所揭示的那樣,「人類所做出的決定,往往並不那麼合理」也是個事實。如果在這個情況下,能夠以最大限度保障個人選擇自由為前提,提供一個促進人們去選擇較佳選項的機制,這樣的思考方法就稱為「自由家長主義」(libertarian paternalism)。例如有個人雖然想要減肥,但卻遲遲無法踏出第一步的話,他就可以試著打造一個不用勉強自己,也能開始執行減肥的環境。在保障自己有「不去執行減肥計畫自由」的前提下,就能透過簡單的設計來敦促自己減肥。

在自由家長主義中,用於改變人們行動的代表性手法,稱為「助推」(nudge),其原文有「用肘輕推」之意,例如,公司企業一開始就預先把所有員工都納入要繳交企業年金[1]的成員中,但卻保障每個人都擁有退保的自由,這種做法就是利用人們不太會去更動「預設值」(default)所完成的助推。在這個情況下,要退出企業年金計畫與否都是個人的自由,而且退出的手續也很簡單,儘管如此卻很少有人會選擇退出。相反的,如果把「不加入企業年金」設為預設值,而且申請加入還要跑流程的話,員工的入會比率就會相當低落。雖然只要讓加入或退出的手續變得簡單些,就算保障了充足的自由,但我們的行為仍然深受預設值的影響。如果能夠善加利用行為經濟學的特性,我們就能做出更好的決定,進而提高自己的健康水平。

在決定採取何種醫療方式上,像知情同意這樣,只要醫護人員能提供充足的資訊,以病患能夠做出適當的決定為前提,就能產生出患者做出最佳選擇,然後由醫師支持患者所做之決定的思考方式(醫病共享決策,Shared Decision Making)。如此一來,在執行醫病共享決策時,去認識行為經濟學的思考方式,就顯得相當重要。

註釋
[1]日本的養老金被稱為年金,架構上可以分為三層,分別是第一層的國民年金、第二層的厚生年金和共濟年金,以及第三層的企業年金。「企業年金」為民營企業設置的福利制度,但此制度並無強制規範。

※ 本文摘自《智者生存》前言,立即前往試讀►►►