有一種幸運，叫「無人打擾的孤獨死」

文／森田洋之；譯／龔亭芬

「真的好羨慕」

「孤獨死」這個詞流傳已久，一般是指獨居者在沒有任何人看護下，於自家獨自一人靜靜身亡的狀態。

在網路上搜尋「孤獨死」，往往會出現「30歲獨居女性於住家室內死亡」、「每天約有76例孤獨死。這悲慘的現況究竟發生什麼事？」等令人感覺淒涼又悲哀的報導。我很清楚大家對「孤獨死」的印象都是悲慘與淒涼，我也曾經跟多數人一樣，對孤獨死抱持相同的悲痛印象。

第一次聽到「令人羨慕的孤獨死」是在６年前的夕張市。

某位高齡女性發現，她獨居的姐姐躺在自家沙發上安詳離世。距離發現時間已經是數天後，也就是一般世人所稱的「孤獨死」。

　

但發現姐姐屍體的她卻這麼說：

　

「真的好羨慕啊。這麼安詳地走了，都這把歲數了，還能夠在田裡幹體力活。夕張的每個人都在妳身邊，這裡果然是個好地方，是個住起來怡然自得的好地方。真的是不能去大都市。雖然身邊的人常勸她去都市住公寓，或者入住設施機構，但留在夕張和大家一起朝氣蓬勃地生活到最後一刻，果然才是最好的，我真的很羨慕她。當時如果去了都市，搞不好早就死了。」

　

那一刻我真的不敢相信自己的耳朵。這和我印象中的孤獨死差距太大了，這句「好羨慕」著實讓我震驚不已，完全沒有一絲悽慘悲痛的感覺。

為什麼本該是悲慘的孤獨死，她卻說「好羨慕」？這和日本被視為一大問題的「已經死後數個月才發現，屍體已呈腐爛狀態」的個案有什麼不一樣呢？

醫師的「最終目標」是什麼？

針對這個主題，我在我的著作《從破產到奇蹟～此刻從夕張市民身上學到的事》（破綻からの奇蹟～いま夕張市民から学ぶこと，暫譯，南日本 Health Research）這麼寫著：

　

「說到『孤獨死』，大家往往將焦點擺在死亡。但事實上，我們更應該關注的是『孤獨』，而不是死亡。

孤獨死這個問題的本質並不是死亡，而是高齡者在臨終前的孤獨生活。孤獨才是真正的問題所在。那些被發現時已經是腐爛屍體的個案，都是孤獨造成的結果。

相反的，夕張市那個案例之所以不同，是因為臨終之前，她的生活並非孤孤單單一個人。每個人最終都會迎來死亡，但如果在死亡之前的那段生活，能夠和所在區域的人群有密切往來，以一個再普通不過的人過著普通生活，這或許真的是『令人羨慕』的事。

對整個社會來說，重要的並非『死亡』造訪的那一瞬間是否為孤單一人，而是在迎接人生最後階段的期間，我們的生活是否孑然一身，無依無靠。」

　

雖然說來有些自誇，我至今依舊認為這個研究相當精闢。

理由之一是醫師法第一條，條文規定「醫師基於醫療與保健指導，促進公共衛生的提升與增進，並且確保國民健康的生活」。

也就是說，醫師的最終目標是「確保國民的健康生活」，手術、高度醫療機具、保健指導和公共衛生，都只是完成目標的工具而已。

從這一點來看，比起疾病或最終結果的死亡，聚焦在阻礙「國民健康生活」的「孤獨」確實有其意義。

然而話雖如此，對於這樣的研究，難免還是會受到批判。

大部分的意見都是「那個案例是屬於ＰＰＫ（健康到最後一刻，然後安然離世）吧，只是這個對象碰巧是個獨居老人吧，難怪會受到世人羨慕」。

原來如此，令人羨慕的是「ＰＰＫ」，而非「孤獨死」。夕張市的案例確實是如此沒錯，完全切中要害。

那麼，這世上真的不存在「令人羨慕的孤獨死」嗎？

不，我敢說事實並非如此，因為我認識一位這樣的老先生。

他孑然一身，舉目無親，完全依照自己的意志走完人生的最後一程。

「絕對不住院！」──90多歲的男性個案

田崎先生（化名，對方若沒有特別拒絕，書中的患者皆以化名稱之）是我在鹿兒島某醫療機構所接觸到的90多歲男性患者。

田崎先生過去在照顧人員的協助下，自行照顧患有失智症的妻子。數個月前妻子過世後，他便自己獨立一人生活。

田崎先生自從老伴過世後，突然沒了食慾，體力每況愈下。根據我的經驗，這種情況下會變得脆弱無力的多半是男性。而他就是其中一人。

他的精神狀況愈來愈差，甚至食不下嚥。

對他來說，照顧失智症的妻子是他的人生支柱。妻子離世讓田崎先生失去活下去的意義。

不久之後，他因為一小口食物而罹患吸入性肺炎（食物不小心進入氣管及肺而引起的肺炎）。

沒有妻子，也沒有孩子，甚至幾乎沒有親戚，他基本上就是舉目無親。

超高齡、獨居、舉目無親……種種的惡劣條件，讓提供在宅醫療的我這位醫生傷透腦筋。

　

一般來說，高齡者罹患肺炎時，可以利用在宅醫療（無需住院）接受檢查與治療。在家也能施打抗生素點滴，也就是說，在宅醫療可以提供和醫院幾乎一模一樣的診療。

然而就田崎先生的情況來說，除了醫療層面的問題外，如廁和進食等生活層面對他也是一大負擔。

唯一的解決對策就是住院，我當然也力勸田崎先生住院。

但田崎先生頑固地直搖頭，他非常堅持，絲毫沒有妥協的餘地。無論我怎麼勸說，他就是堅持一句「我不住院」。

我不懂到底是為什麼。或許是因為他熱愛那棟他與妻子長年廝守的房子，或許是妻子住院期間，在醫院遇過什麼不愉快的事，也或許是他過去住院時，曾經自尊心受損等經歷。老實說，我至今還是不曉得原因。總之，田崎先生就是一句「我絕對不住院」。即便他是病患，在未經他的許可下，我也不能將他強制送醫。

　

老實說，超高齡者又體力衰弱的狀態下罹患肺炎，即便住院接受治療，身為醫師的我也不敢保證「完全康復的可能性很高」。當然了，住院接受點滴等密集式治療，仍有五成機率能保住一命，但要恢復至像以前一樣獨自一人居家生活的機率頂多只有一成。

這四成的差異是什麼呢？

雖然救回一命，卻無法回家。也就是說，他會變成需要有人隨時看護的狀態，視情況還可能需要人工呼吸器，或做胃造口術供灌食等維持生命的治療，唯有留在醫療院所才能維持生命。

我站在醫生的角度向田崎先生說明他的情況。

我不斷以勸誘的方式對他說「對你來說，這次住院會是比較好的選擇」。

但田崎先生聽不進去，即便在高燒狀態下，他一聽到「住院」這兩個字就皺起眉頭，他緩緩搖頭，明確表明他不要住院。宛如這個答案從一百年前就已經決定好了。或許近期內才剛送走妻子的田崎先生，早已聽出我的話中含意。

在這種情況下，我們能做的就是和居家訪視人員、照護管理專員，以及其他專業人員共同配合，盡量提供所有居家醫療服務，包含每日的點滴注射等。

一天有２次居家訪視，而照顧人員一天探視３次，每天施打抗生素點滴。無論是生活照顧或醫療支援，整個體系都和住院差不多。

然而就算現代醫療再怎麼進步，要挽救體力大幅衰退的超高齡者，仍舊是非常困難的事。

非常不幸的，最終田崎先生過世了，但他如願在自家嚥下最後一口氣。田崎先生就在獨居的狀態下，於自家離世了。

過了一段時間後，我開始思考。

像田崎先生這樣的情況，在高齡獨居的狀態下離世，是否稱得上是「孤獨死」呢？

如果他有家人……

換句話說，這或許可以稱為「獨居死」或者「孤立死」。但這些詞彙的定義本身並沒有太大的意義。

若硬要有解釋，那就是田崎先生能在自己家裡離世，對他來說是很幸福的事。

我們無法詢問田崎先生，但就客觀的角度來看，我們可以思考這是否稱得上是「令人稱羨的事」。

我再重述一遍，人類的死亡率是100％。只要是人，最終盡頭必定是死亡。

即使像前面所提到的在夕張過世的那位女性，她在生前和地區居民有親密的人際關係，但到了人生最後階段，身邊的夥伴也會逐一離世。自己活得愈久，老伴愈可能先行一步離開，最後只剩下自己。如果沒有子嗣，又或者孩子住得離老家很遠，無法即時取得聯絡，這些情況都難免造成孤獨終老。

人生的最後階段，獨立生活變得困難而陷入孤立時，一般人會怎麼做呢？

正常情況下會入住老人安養中心或護理之家。另外，身體患有疾病的話，則可能因為需要長期住院而入住慢性病醫院。當然了，基於安全和安心，這樣的選擇確實比較妥當。

但說句比較自私的話，這裡的安全安心，指的是周遭人自身的感受，他們覺得這樣比較安全安心。

田崎先生的情況也是如此。最初我勸他住院時，我心裡想的是「這樣對身為醫生的我來說，會感到比較安全安心」。只要有人問起，我都會回答「這是為了田崎先生生活上的安全與安心」，但其實這只不過是場面話。

人一旦上了年紀，身體自然慢慢衰退。他們可能會跌倒受傷，站在醫生的立場，都會建議他們「不要走路」。甚至連如廁這種事，也會限制老人自行走去上廁所，並且建議他們改坐輪椅。

　

行動力受限的高齡者，他們的肌力和體力衰退速度會加快，最後變成臥病在床，排泄方面也只能仰賴包尿布。

另一方面，人一旦上了年紀，吞嚥能力自然變差，進食時誤嚥可能引發肺炎（吸入性肺炎）。若要避免引發吸入性肺炎，最安全的對策是「不要吃」。

高齡者就在這樣的情況下，被醫師、護理師、照護人員限制行動，要他們「不要走路」、「不要吃」，久而久之就演變成臥病在床。要不是田崎先生有堅定的意志力，我可能也會在毫無惡意的情況下要求他住院，而且出於好意地叫來救護車將他送往醫院。我想一般家庭應該也都會這麼做吧。

據我所知，其實很多人都說「不想靠維持生命治療活著」、「想要在自己的家裡往生」，尤其那些正面臨生死關頭的高齡者。然而現實中，這個國家幾乎無法實現他們的願望。約八成的日本國民最終都在醫院嚥下最後一口氣。

以田崎先生的情況來說，如果他有同住的家人，或者是住在外地的子女，他殷切期盼「住在家裡」的願望或許不會實現。

家人若沒有這份覺悟，多半會基於心態上的安全安心而讓患者住院。

希望人生的最後階段依然能住在家裡的人，通常在臨終期的時候，家人容易因為「不安」的理由讓患者住院，或者呼叫救護車。這種情況時有所聞。

90多歲心臟衰竭的男性、80多歲患有肺病的女性，他們的病狀導致他們漸漸無法進食，經常出現發燒症狀，呼吸逐漸微弱，最終心臟停止。

只要家屬對臨終前的任何一個症狀感到不安，患者本人期盼的「在自家嚥下最後一口氣」的願望將永遠無法實現。

即便是平常高喊「以患者為中心的醫療」的我，也曾經委婉暗示田崎先生住院。而面對多數初次經歷臨終醫療的家屬，我更會理所當然地這麼勸說。

住院帶來的安全與安心的魔力，往往容易摧毀高齡者「希望在家裡走完人生最後一程」的願望。

醫療從業人員和家屬追求的安全與安心，總是優先於患者本人的意志。這就是多數人毅然決然讓患者住院的原因之一。

住院或入住照護機構後，終究會面臨病狀惡化，這時依舊優先考慮「安全安心」的話，情勢會更進一步與患者本人的願望背道而馳，亦即一步步走上維持生命治療之路。

「維持生命治療」是指延長患者生命的治療，決定不選擇維持生命治療，對患者家屬而言，需要相當大的覺悟。

從這一點來看，或許就是因為田崎先生孑然一身，最終才能實現在自家走到人生盡頭的願望。

許多人都希望在家裡走完人生旅程，但最終未必都能實現，通常唯有孑然一身才得以實現願望。所以就某個觀點來說，這的確稱得上「令人羨慕」。

隨著超高齡社會的來臨，這將成為重大問題。年邁的夫妻總有一方會先行離世，而留下的另一方則成為獨居者。有些人則是打從一開始就未婚，所以理所當然成為獨居的高齡者。

　

日本高齡化比率最高的城市就是夕張市，因此高齡獨居是非常普遍的情況。

若以周遭人基於「安全安心」的觀點讓他們提早入住照護機構，剝奪他們與地區的社會關係，或者病狀惡化即住院進行維持生命治療，我認為這樣的安排對他們的人生未必是最好的選擇。

小規模且多功能等支援高齡者居家生活的照護服務或在宅醫療等固然重要，但在那之前，更重要的是「對自己人生旅程終點的覺悟」。

本人理當要有所覺悟，家屬亦同。若家屬沒有這樣的覺悟，或許反倒是獨居者更有可能如願以償地實現自己最後的願望。

※ 本文摘自 《令人羨慕的孤獨死：重新思考人生最後階段的選擇與陪伴》，原篇名為〈第１章　我眼中「令人羨慕的孤獨死」〉，立即前往試讀►►►