文/阿諾德.范德拉爾;譯/謝慈

正因為現代的診斷比過去複雜許多,尋找解答的挑戰性也越來越高,所以需要相當專業高深的技術。外科和其他專科的醫生尋找病因的過程,好似偵探辦案一樣。非外科的醫生尋找病因,正如同偵探搜索犯人:判斷疾病的成因就像尋找犯罪動機,而預判疾病的發展過程,像是追蹤犯人的線索,並釐清他如何使用殺人的凶器。真正的偵探會有自己的辦案風格,醫生在解謎時也會有不同的習慣和方式。

醫生尋找病因如同偵探解謎

阿嘉莎.克莉絲蒂(Agatha Christie)無疑是最出色的偵探小說家,而她筆下最頂尖的偵探是赫丘勒.白羅(Hercule Poirot)。白羅口才很好,聰明而充滿魅力,總是能破解迎面而來的各種謎題。然而,克莉絲蒂也或多或少將他塑造成一位「反英雄」──他雖然彬彬有禮,卻又虛榮自負;雖然冷靜客觀,卻又傲慢憂鬱;雖然追根究柢,卻只願意插手自己感興趣的案子;雖然說法文,卻是比利時人。這位令人尊敬、八字鬍保養良好的中年偵探儘管有些乖僻,卻又機智而條理分明,時常會恰好出現在謀殺案發生的地點附近,讓凶手嘆息扼腕。

在白羅的系列故事裡,情節總是遵循固定的公式:白羅會身處於相對封閉的環境(例如偏僻遙遠的宅第、積雪荒原上的東方特快車,或是尼羅河上的渡輪),周圍則有設定明確的角色。也就是說,謀殺案發生時,凶手只可能是團體中的一分子。隨著調查進展,我們會發現白羅所知道的要比他透露的還多。在最後的章節,他會將所有人集合到客廳或會客室中,準備揭露凶手的身分,而他的方法是先解釋每個人都有可能犯下罪行、都確實有犯案動機,並缺乏可靠的不在場證明……管家持有鑰匙可以取得刀子;男爵夫人債務纏身,很需要繼承一筆財富;廚房的女僕心懷嫉妒──任誰是凶手都不會太意外。

然而,在討論了每個角色的動機後,白羅又會提出反證,說明此人並沒有犯案,一直到剩下最後一個人,也就是真正的凶手。整個過程必須逐一過濾,才能看清楚真相。如此一來,緊繃的情緒會節節升高,直到白羅面對最後剩下來的角色,一舉揭穿駭人謀殺案的真相。他對於每個角色的動機和參與都有鉅細靡遺的描述,讓我們深深著迷,幾乎忘了這些蒐集來的資訊大都和案件本身無關。畢竟,只有殺手本人的故事才和謎底有關。

這正是內科運作的方式。內科醫生和外科醫生不同,醫學專業領域是一般內科,關注疾病本身,並且使用藥物治療。舉例來說,肺臟科醫生(專精於肺部的疾病)屬於內科,而腸胃科醫生、心臟科醫生、腎臟科醫生和腫瘤科醫生也都屬於內科。內科醫生會治療糖尿病、心血管疾病、血液疾病、發炎性的疾病等等;事實上,只要不需要手術的疾病都屬於內科的範疇。

就像赫丘勒.白羅一樣,內科醫生喜歡列出清單來解決問題。白羅在分析犯罪時會用一個問題開始:「發生了什麼事?」而內科醫生在面對患者的主訴時也會問:「問題出在哪?」他們都會將問題獨立出來,並且針對可能的元凶清楚查證。白羅會問自己,眼前哪個人有犯案的可能,至於內科醫生,同樣會思索造成病情的原因。

在醫學裡,這樣的過程稱為「鑑別診斷」(differential diagnosis)。阿嘉莎.克莉絲蒂在寫作時通常會限制在場人數,讓白羅的調查相對容易,而內科醫生的鑑別診斷也不像過去那麼艱難。近五十年來,醫學進步神速,大部分的主訴和疾病都能輕易在手冊、摘要文獻、醫學期刊論文或是網路上查到,內科醫生也因此很快就能列出鑑別診斷的清單。

接著是分析證據和線索。白羅會對當事人展開訊問和調查,如有必要的話,也會尋求其他人的協助。內科醫生同樣會詢問病人,且內容不僅包含當前的主訴,也包含對方整體的健康狀況、個人和家庭的病史,然後是檢查病人,進行血液或X光檢查等,必要時也會諮詢其他專科醫生的意見。本質上來說,白羅和內科醫生關注的是所有潛在凶手,而不只是最有可能的。

最後,他們必須排除不可能的選項。他們會仔細檢視每個嫌疑犯的犯罪可能,直到將大部分的選項排除,只留下最有可能的那個。對偵探來說,這就是主要嫌疑犯;對內科醫生而言,則稱為「臨床工作診斷」(working diagnosis)。在白羅的故事裡,排除的過程可能會帶來出人意表的結論。舉例來說,《東方快車謀殺案》Murder on the Orient Express)裡,在場的所有人都被證實有罪,而在《尼羅河謀殺案》Death on the Nile)裡,受害者本身才是凶手!

演繹法之於內科,歸納法之於外科

醫生們在檢視患者情況時,主要關注的元素有三項。首先,醫生會詢問患者的病史、目前症狀和用藥情形,這稱為「病歷」(anamnesis,即病人自述的病史),為希臘文「來自記憶」之意。醫生也會詢問患者的家庭病史,或詢問其他人觀察到的狀況,至於詢問對象可能是病童的父母,也可能是交通意外的目擊者。 取得病歷後,醫生會從觸覺、嗅覺、視覺、聽覺、測量等方面,替患者進行身體檢查。觸覺的檢查稱為觸診,輕敲患部是叩診,聽診的部分則有聽診器輔助。醫生會用食指為肛門觸診,用燈光測試患者的瞳孔反射,用槌子測試肌腱的反射;或是用耳鏡檢查耳朵,用眼底鏡檢查視網膜,用尖銳的針或音叉來測試不同形式的知覺。鼻子也是醫生診斷的重要工具,有時甚至用聞的就能準確判斷膿、傷口感染或體液的類型和成分。

最後,醫生可以進行輔助性的檢查,例如血液檢查、顯微鏡檢查和醫學造影。造影的類型包含X光、對比造影、電腦斷層、核磁共振成像和杜卜勒超音波。醫生有時也可以透過放射性同位素掃描來進行診斷,稱為閃爍檢查(scintigraphy)。

外科醫生並不理解這種工作方式,他們的思考邏輯通常比較務實和線性。有些人會說女性和男性來自不同的星球,而對外科醫生來說,內科醫生有時似乎處在完全不同的宇宙中,和這個世界的邏輯相距甚遠。外科醫生有時會因此非常火大,舉例來說,當他們認為患者不再出現任何症狀、應該出院時,內科醫生卻請他們「排除腸阻塞」,只因為放射科醫生剛好在患者腹部的電腦斷層中,發現「可能是阻塞」的部分。對內科醫生來說,這樣的檢查結果會影響他的診斷,因此必須請外科醫生加以排除;不過外科醫生卻覺得相當荒謬,因為他們當下的判斷是,不應該基於懷疑,就在沒有任何症狀的情況下為患者動手術。

相反的,內科醫生也有被外科激怒的時候,例如病患因為疑似急性闌尾炎動手術,卻發現發炎的是小腸而非闌尾──小腸的發炎不需要動手術,僅靠藥物治療即可。然而,外科醫生會堅持自己動手術的決定是對的,因為他注意到患者非常虛弱,懷疑對方正面對腹膜炎的致命威脅。內科醫生可能會提出其他論點來反駁闌尾炎的推測,比方說,患者在出現發炎前已經連續腹瀉一週,所以闌尾炎的可能性並不高。

之所以會有這樣的認知差距,其實反映了哲學上歸納法和演繹法的不同。歸納法和演繹法都能幫助我們透過邏輯發掘真相。歷史上來看,歸納法出現的時間較早,但兩者都在一九三四年,被卡爾.波普爾(Karl Popper, 1902-1994)[64]所開創的科學哲學取代。

中世紀時,人們幾乎都認為人類的知識已經在古典時期達到頂峰。因此,內外科醫生都不加批判的遵循亞里斯多德(Aristotle,希臘哲學家)和蓋倫(Galen,羅馬角鬥士醫生)的理論。經由後見之明可知,這兩個人其實未曾針對自己的論點提出任何事實根據。文藝復興時代,科學家終於再次得到批判性思考的勇氣,從全面的觀察中歸納出自己的結論──這就是歸納法。綜觀之下,外科醫生了解到腹膜炎可能會致命,動手術移除闌尾的風險相對較小。透過歸納,在患者疑似闌尾炎的情況下進行切除手術,是合理的做法。

一個世紀後的啟蒙運動時期,實驗成了科學領域的嚴謹基礎。人們會從特定的發現中推導出結論,這稱為演繹法;假如某個現象的徵兆出現得越多,就越可能是答案,反之亦然。如果電腦斷層顯示出許多腸阻塞的徵兆,患者就很可能罹患此疾病;但假如患者沒有出現任何相關症狀,外科醫生又覺得沒有手術的理由,那麼罹病的機率就很低。

接著,卡爾.波普爾帶來了可否證性(falsifiability,認為一切從經驗得來的假說、命題和理論,必須邏輯上容許反例的存在,這才是科學的)原則和科學方法。他宣稱真相無法被發現,我們只能發展出關於真相的理論,而且必須符合一項關鍵條件:此一理論可以被推翻。這成了現代醫學科學的基礎。在一般的診療過程中,科學方法的應用如下:醫生盡快根據臨床工作診斷,為患者訂定清楚明確的治療計畫,臨床工作診斷則以可否證性原理為依據。假如治療的效果不如預期,就必須重新檢討臨床工作診斷。然而,為了做出臨床工作診斷,我們還是會使用到演繹法和歸納法。

內科醫生如同白羅,外科醫生如同福爾摩斯

假如赫丘勒.白羅是演繹法大師,那麼另一位文學中的名偵探夏洛克.福爾摩斯(Sherlock Holmes),就是歸納法的高手。福爾摩斯的辦案方式與白羅截然不同,正如內科和外科的診斷方式那樣迥異。福爾摩斯又高又瘦,外表看起來很嚴肅凜然;儘管吃得很少卻大量抽菸,在濃霧瀰漫的倫敦,像鬼魅般隱密的解決案件。其辦案能力源自頭腦中龐大而廣博的資料庫──他曾經研究過水手刺青的意涵,還熟知英國每一區土壤的顏色和成分,甚至知道每一份報紙所使用的字體。他的歸納過程正是以這些知識為基礎,觀察力亦是他的強項之一。他曾說過:「世界充滿顯而易見的事物,卻沒有人觀察到。」這句話或許也反映了他的創造者──亞瑟.柯南.道爾(Arthur Conan Doyle)的想法,而道爾本人也是個醫生。

福爾摩斯會用歸納法來比較他所觀察到的事物和他既有的知識,再從一項觀察跳到另一項,總是不斷向前推進。正因為他的判斷相當出色,他幾乎不需要檢視其他的可能性,也不需要改變方針。因此,他的方法比白羅更直接、更有效率,但也較為脆弱,畢竟成功與否完全取決於他的觀察力和相關知識,而這也是他獨自辦案的原因。雖然他的確有醫生約翰.華生(John Watson)這個同伴,但他對待華生的方式比較像是師徒,並不期望對方提供太多幫助。柯南.道爾之所以創造出華生這個角色,似乎單純是為了讓偵探孤獨內心的想法得以轉換為對話,使讀者也能從中受益。

顯而易見的是,歸納法必須完全仰賴偵探或外科醫生的知識和想法;相對之下,演繹法雖然更為複雜,卻比較透明客觀。福爾摩斯或許不需要在歸納的過程中提出許多細節,只要在結尾時解釋整件事就好,因為他的冒險幾乎總是成功;然而,包含外科醫生在內的醫藥專業人士,並沒有這樣的餘裕。偉大又難以捉摸的福爾摩斯每每能在倫敦的迷霧中智取犯人,但他的時代已然過去,現代的外科醫生不再能獨斷獨行,只想憑藉一己之力主掌患者的診斷。如此這般,困難的抉擇通常都必須透過跨專業的討論來進行,不同類科的專家會針對個別病患的情況進行討論,以追求最合理的治療方式,並清楚的記錄下來。因此,歸納法的時代已經來日無多,或許不久後的某一天,內外科的醫生們也能開始互相理解。

然而,有一件事永遠不會改變──一旦外科醫生站上手術檯,準備好手術刀具,他就是孤獨的。從那一刻起,他所做的一切和病患發生的所有情況,仍屬其個人責任。由此可見,外科醫生必須很清楚自己在做什麼,畢竟如果只因為可能性就採取行動,在良心上是過不去的。

註釋
[64] 出生於奧地利,猶太人,獲譽為二十世紀最偉大的哲學家之一,在社會學亦有建樹。

※ 本文摘自《手起刀落:外科醫療史》,原篇名為〈內科總用「可能」二字,激怒外科的診斷〉,立即前往試讀►►►

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