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文/譚亞‧魯爾曼;譯/張復舜、廖偉翔

「我自己離開的時候是這樣,」這位精神科醫師繼續說道,「當時有位病人來到我的病房,在頭一天結束時已經試圖上吊自殺兩次,但服務使用評估單位(Utilization Review,醫院內部與保險公司協商的處室)說她只獲准住院兩天,等下就得出院。我不斷想著,如果她自殺了陪審團會怎麼說,而我是那個要負責任的人。」這是一種現實的恐懼。出院的法律責任在於醫師。若精神科醫師認為病人尚未準備好出院,但保險公司拒絕給付進一步的治療,精神科醫師面臨必須在以下兩者間做出選擇:讓可能自殺的病人出院而使醫病雙方都冒著這個結果的風險;或是持續治療,但了解到每多住一天對病人的家庭都是沉重的財務負擔,他們可能永遠都付不出來。

這些新的政策深遠地改變了心理治療的角色。若病人只住院五天,住院心理治療的意義不大,所以醫院乾脆停止提供這項服務。收治住院的病人待在安全、封閉的環境,被投予藥物以減緩導致這次住院的危機。住院目標是讓病人穩定下來,就這樣。與此同時,門診心理治療計畫則是一片混亂。曾經涵蓋一年每週一次心理治療一半費用的保險政策改變了規則,因此潛在的個案必須打給保險公司,解釋他想接受心理治療的是什麼問題,才能被核准一次就診;治療師接著必須在該次看診後打給保險公司確認問題存在,並取得更多次門診的核可。這整個過程非常耗費心力、令人尷尬,也使人惱怒,以至於醫師與病人常常就放棄了。我記得一位精神科醫師臉上痛苦扭曲的表情,當時她談到一位想針對焦慮和陽痿進行心理治療的病人,他無法忍受在電話上反覆對保險公司辦公室冷漠的聲音解釋自己的問題帶來的那種羞辱。剩下的分析師大部分都被解僱了。過去有許多精神分析師診間的那棟建築物,前方的停車場常常幾乎是空的。那裡的車位曾經一位難求。

住院病房的狀況也不太好。大多數的病人都處於他們危機最糟糕的時期,因為不在這個階段的病人再也沒辦法住院了。他們被投予很重的藥物,而且時常對他們的醫師感到憤怒。精神病患者尤其如此,他們常在完全理解自己病得多嚴重之前就出院了。年長的精神科醫師說,在早期,精神病患者剛到病房時會對被監禁感到憤怒;接著,在三到四週的住院後,他們會冷靜下來,對於他們瘋狂時的所作所為感到沮喪,到他們離開的時候,他們會對精神科醫師讓自己回復正常感激不已,有時眼中充滿淚水。「這讓我們感覺還不錯,」一位精神科醫師說道,「而現在的病人再也無法住到那個時間點了。如今他們離開的時候跟剛進來時同樣憤怒,只是不那麼瘋狂而已。」所以病房很緊繃,醫護人員士氣低落,病人病得比以往更重。他們會生著病出院,而精神科醫師的情緒瀕臨極限,覺得自己要為時常有自殺傾向且僅能勉強維持功能的病人負責。有一股厄運與恐慌的暗流在蔓延。

到了住院醫師訓練期的尾聲,葛楚(她現在已經成為一名優秀精神科醫師)被精神醫學發生的事情嚇壞了:「這非常讓人沮喪。很明顯的是,在住院病房,我們絕大部分的行為都受到管理式照護所主宰。我們有很大的壓力要在病人準備好以前讓他們出院,而且也有很大的焦慮,因為有些病人仍有自殺傾向。管理式照護公司仍然會說我們需要把病人移出病房,而責任當然是在醫生身上。如果你讓一位病人出院,然後他自殺了,那是你的錯。管理式照護公司會說,『請勿執行任何你認為臨床上不夠周全的做法。』但接著他們就會要家屬為龐大的帳單負責。這對家屬而言非常不公平,對我們也不公平。情況越來越糟。我在那裡的第一年,一切只是開始。隔一年,我們輪到門診,門診當時仍相當不錯。但接著如果你把門診病人送到醫院接受治療,他們不會真正獲得治療,他們會得到救急的OK繃。他們只會在那裡待三天,因為管理式照護公司不會再給付更多,所以你就有了這位病情非常、非常嚴重的病患,而你得把他當成門診病人處理。那很糟糕。」

「你真的會有一種心理治療被晾到一旁的感覺。你知道你在急性病房的目標是儘快讓病人穩定下來。在過去的日子裡,他們會在病房內做心理治療。一開始,當我還是醫學生的時候,你一週得做三次心理治療。那是人們的期待。接著到了最後,人們的期待不再是如此。你在病房只會做精神藥物的處置,甚至連這一點也做不到──當病人在醫院只住三天,你根本沒辦法試新的藥物。精神病患者是最容易的。你有明確的理由說他們必須住院。如此一來管理式照護公司會保持距離,而你至少可以讓病人們開始用氯氮平,或讓病人開始調藥。對其他病人而言,他們真的病了,但並非千真萬確地有精神病性症狀,那就更困難了。你絕對會感受到,有時會有不適當的照護存在。」

比起心理治療,精神藥物更能輕易符合這些時間的限制。然而正如葛楚指出的,在非常短的住院時間內(三至五天),甚至沒有足夠的時間啟用一種新的藥物並判斷病人對藥物的反應。在這些情境中,精神藥物的「處置」通常包含開立病人因這次危機住院前就已經在使用的任何藥物。而心理治療仍存在於醫院之外。心理師、社工師、婚姻諮商師,以及其他人將持續進行心理治療,雖說隨著保險給付的縮減,他們的實作也備受影響。但這裡的問題並非臨床心理師能夠接手治療的「關係」面向。問題是,在意識形態分裂的脈絡下,心理治療開始顯得比較沒有療效、不怎麼必要,而且更浪費資源。心理治療的思考模式開始與照顧病人的工作沒什麼關係。

本文介紹:
兩種心靈:一個人類學家對精神醫學的觀察》。本書作者/譚亞‧魯爾曼;譯者/張復舜、廖偉翔;出版社/左岸

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