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文/譚亞‧魯爾曼;譯/張復舜、廖偉翔

有個病人在巡房的時候神智似乎完全清楚,但人卻待在醫院,這是因為經過兩年的精神動力心理治療後,她突然告訴她的治療師,她擔心治療師腿上的綠色斑點。她也從來都沒有用過「罹病」這個詞。然後還有一位才華橫溢的年輕物理學研究生。他正從第一次的躁症發作中逐漸恢復。他的父親得過躁鬱症,這個兒子呢則是在跟他父親同個年齡的時候第一次發作。這個兒子在使用抗精神病藥和鋰鹽後的頭幾天就平靜下來,然後在巡房時解釋他不想再吃這些藥了。他說他不想在服用精神藥物的時候寫他的論文。(確實有一些類似這樣的觀點。病人會說鋰鹽降低了他們的創造力,而這種抱怨並不少見。)尼克醫師耐心地跟他解釋躁鬱症──「許多優秀的科學家都是躁鬱症患者;這沒有什麼好覺得難為情的」──並且指出如果他不服藥,他之後還會有下一次的躁症發作。這病人解釋他比治療他的人更知道自己的心智狀態。這在精神醫學中是個很模糊不確定的點:究竟誰擁有一個人的心智狀態呢?誰有那個權利去知道它?你的精神疾病模式,會影響到你回答這個問題的方式。

就算尼克傾盡全力透過對話的過程傾聽疾病的結構,一個人仍是自己心理狀態的最佳報導者。我會比任何人都更知道自己是否傷心、焦慮,或快樂。精神科醫師知道這一點。然而他們知道人們會自我誤導,人們也會撒謊。因此一個人可能不會認為自己不高興,那是因為他們覺得自己應該要高興。這確實也是真的。不管是有意或無心,錯誤認知心智狀態能夠改變當下的狀態,至少有時是這樣沒錯。如果我就是堅持即使股市暴跌我依然很開心,天空蔚藍、繁花盛放,無論怎樣這些都只不過是紙上的金錢數字而已,有時候我可以讓自己活得比以前快樂。有時候,人們憂鬱地來到醫院,恢復到僅僅足以返家自殺的能量就決定出院。而且他們非常了解,如果跟醫師說自己要自殺,醫師是不會讓他們離開的。所以他們撒了謊,然後回家結束自己的生命。如果病人是他自己心智狀態的最佳資訊來源,但病人有可能是錯的,精神科醫師該多認真對待病患說的話?

若一個人明顯就是瘋狂,精神病性症狀很嚴重,精神醫學就可以明確乾脆。你知道你不能相信他說的那些關於他自己的事情。醫師知道他必須要負責,就像是母親要對自己的孩子負責,要為孩子做決定一樣(晚餐前不能吃冰淇淋),這違反病人的意願,但從長遠來看對他更好。「疾病會影響一個人的判斷」這句話說來容易,但如果情況並不是這樣,如果一個病人很憂鬱,但說她現在很好,而且想要離開醫院,或就像這個年輕男子所說的,他認為精神藥物讓他的思考變慢,他不想在寫學術論文的時候服用鋰鹽,醫師要如何判斷誰更了解這個人?誰授權年輕的精神科醫師可以說「你比你所想的更憂鬱」?或者說「你得了一種會損害思考的疾病,所以我無法相信你說的話」?比較精神動力式的方式是透過強調所有的心智狀態,來處理這個主要是認識論的議題,包括精神科醫師的心智狀態,這些狀態本質上既複雜又多層次,而且在某種程度上是不可知的。正如我們將要看到的,這創造出了這個理論自身的問題。當醫師認真採用這樣的觀點,他會變得更難去相信自己是了解這個病人的。從生物醫學的觀點來說還有更多直接的矛盾。這間病房的新進住院醫師告訴我,當她必須把一個成年人當作小孩一樣去控制他的時候,會讓她相當困擾:「我想,一旦我能夠就把他看成瘋子,這些病人其實不是他們自己,而且你也必須要用他們是瘋子的方式來處理他們,事情就簡單多了。」她這樣說。「但是我仍然會看到那裡有一個人。這個人的性格即使在精神病發作的情況下依然很明顯,這使我很難用對待小孩子的方式對待他。」

在以這種疾病模式運作的病房,住院醫師們希望把病人視為理性又能負責任的人,他們正在跟身體的疾病纏鬥,就跟其他所有在醫院裡努力拚搏的病人一樣。一般而言,在醫院裡我們會相信人們訴說自身病痛的內容,而且會預期它對病人來說也是真的。當它不是真的,這些病人所說的就變成了他們的疾病的一部分,而不是他們的一部分了。當病人說她沒有生病,而且住院醫師並不相信她的時候,她的描述就成了症狀。她變成一個不可靠的、沒有能力,得依賴他人的人,她必須要有人為她做決定,而且得由另一個人代理處理她的事務。這個人要麼是一個生病的理性的人,要麼是一個非理性的人,而其非理性的部分就是那個疾病。但是人們並不會真的像這樣,不是瘋狂就是理性。這裡存在著真真正正的不確定性。也許物理系的學生是對的,如果他不用鋰鹽,他的論文會寫得更好。只有他可以知道是否值得承擔另一次躁症發作的風險。

這是精神醫學真正的兩難。這間病房裡的病人無法照顧他們自己,所以精神科醫師必須接手處理。然而,這樣的權威存在許多風險。精神科醫師會犯錯。他們會把某人詮釋成為無能力處理事務的人,但是這個人實際上可能不用住院層級的照護也能夠確實處理自己的事務。在過去的幾十年裡,精神醫學和法律的思維發生了轉變。曾經,要讓一名病人強制住院,所有需要的步驟就只是醫師的簽名。現在要有證據,而且是法官在法庭上能接受的那種證據,有時候不能強迫這些需要幫助的病人接受治療,除非他們傷害別人。然而,這樣患者也比較可以免受精神科醫生的錯誤判斷。

本文介紹:
兩種心靈:一個人類學家對精神醫學的觀察》。本書作者/譚亞‧魯爾曼;譯者/張復舜、廖偉翔;出版社/左岸

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  1. 不正常的人?台灣精神醫學與現代性的治理
  2. 正常與瘋狂的天秤:談精神疾病與司法鑑定
 
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