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文/史考特.史塔索

為什麼別人對我們的看法會影響我們的微血管循環?
──達爾文,《人與動物的情感表達》(1827)

臨場焦慮有時像是特別為你設計的惡作劇,好羞辱你。
──馬歇爾(John Marshall),《社交恐懼症》(1994)

《精神病症診斷與統計手冊》把社交恐懼症分為兩類:特定性的與廣泛性的。被診斷出有特定性社交恐懼症者,在特殊情況下,焦慮才會發作,幾乎都是和某種公開表演有關。至今,最常見的社交恐懼症就是演講恐懼症,其他還有:害怕在公開場合吃東西、寫字或是對上公廁有揮之不去的恐懼症等。其實,有非常多人不想在別人面前吃東西,或是害怕在別人的目光之下開支票,還有人則是得了境遇性排尿障礙(只要有人在旁邊,就會尿不出來)。

至於廣泛性社交焦慮症患者,則在任何社交的情境下都會覺得苦惱。一些尋常的事情,比如雞尾酒會、談生意、工作面試或與人約會共進晚餐,都會讓他們陷入極大的痛苦,身體也會出現一些症狀。情況更嚴重一點的,日子可說過得很悲慘,就連再平常不過的社交接觸,如和店員交談或是在茶水間跟人說話,都會引發恐懼。很多患有社交恐懼症的人只好離群索居,也很難去上班。研究顯示,社交恐懼症與憂鬱症和自殺都有密切關連。社交恐懼症患者也比較容易酗酒或濫用藥物。

對患有社交恐懼症的人來說,最難堪的就是顯露自己的焦慮,然而這種焦慮表現出的種種症狀,偏偏又會讓人一眼看穿。

社交恐懼症患者擔心,自己拙於應對或種種焦慮的表現,如臉紅、發抖、結巴、冒汗,會予人沒用或無能的印象,但他們一緊張就會結巴或臉紅,如此一來又變得更緊張,說話也就更結巴或臉更紅。這種惡性循環只會加深焦慮,導致表現更糟。

從這方面來看,臉紅猶如一大酷刑。1846 年,一位德國醫師發表第一個臉紅恐懼症的病例研究。該醫師描述一個 21 歲的醫學生,為了無可控制的臉紅羞愧不已因而自殺。幾年後,達爾文在《人與動物的情感表達》一書中,用一整章的篇幅來鋪陳他的臉紅理論。他發現,人在最想隱藏焦慮的時候,臉紅常會洩漏這個不欲人知的心事。達爾文寫道:「臉紅不只是外表反映出內心的感覺,也顯露自己對別人怎麼看自己的想法。只要有人對一個害羞的人提到他的外表如何,儘管只是隨便說說,害羞的人就會立刻雙頰緋紅。」

達爾文說的沒錯:我有一些同事就很容易因緊張或焦慮而臉紅,如果有人提及此事,他們的臉就會變得更紅。如有一個女同事就曾試過想在婚禮之前用藥物治好臉紅,甚至想接受手術,希望永遠去除這種讓人難以忍受的恥辱。(每年有好幾千人接受經胸腔內視鏡交感神經切斷術,以解決神經性臉紅困擾。)雖然我的緊張、焦慮症狀一籮筐,幸好我不會臉紅。我看著這個女同事,心想,為什麼她覺得在婚禮上臉紅很丟臉?這種想法實在很愚蠢。我繼而想起我在結婚那天不也汗流浹背、四肢顫抖,我並沒有比她高明。

癥結或許就在於羞恥的感覺。在焦慮和臉紅底下作用的就是羞恥感。1839 年,英國醫師柏吉斯(Thomas Burgess)在《臉紅的生理機制》一書論道,人類在上帝的設計之下具有這種生理反應,是要我們「克制自己」。我們在靈魂主宰之下,雙頰會自然顯現內心的感覺—做了有違道德的事,就會臉紅。因此,臉紅這樣的訊號表示我們已經逾矩。不管對柏吉斯或達爾文而言,臉紅就是人類具有自覺與社交性的生理證據。我們不但有自覺,也在意別人怎麼看我們。

達爾文晚期著作以及現代演化生物學家都指出,臉紅不只是我們的身體對自己發送的訊號,提醒我們做了社會不允許的事(你摸自己,如果臉紅,就會感覺到皮膚發燙),也是傳遞給別人的訊號,告訴別人自己覺得做錯了什麼而不好意思。這也是對社群高階成員表示服從的一種方式。正如柏吉斯指出的,這有抑制反社會衝動、讓自己別偏離社會規範的功用。因此,社交焦慮症和臉紅可能讓人具有演化上的適應優勢,這樣的行為可以促進合群,讓我們免於被同一社群的人排斥。

在精神醫學的發展過程中,雖然社交焦慮症最近才成為一種正式的診斷,也就是直到 1980 年,《精神病症診斷與統計手冊》第三版,才把這種病症從佛洛依德以前說的神經官能症分離出來,成為一種新的焦慮症,然而,對此病症的描述由來已久,而且每一個時代的描述都差不多。1901 年,法國小說家、精神科醫師哈騰伯格(Paul Hartenberg)在《社交恐懼者及其病症》書中描述一種精神病症:病人如面臨社交情境,就會心跳加快、發冷、過度換氣、冒汗、噁心嘔吐、腹瀉、顫抖、言語困難、嗆到、呼吸急促、感覺遲鈍和「精神錯亂」,因此害怕與人接觸、缺乏自信,會逃避社交應對。這樣的症狀和《精神病症診斷與統計手冊》第五版的社交焦慮症如出一轍。社交恐懼者總覺得羞恥。哈騰伯格進一步區分兩種社交焦慮症:一種是在任何社交情境之下都會焦慮,另一種則只有要上台說話或表演,才會焦慮。他稱後者為「怯場」,說很多學者、音樂家、演員都有這樣的困擾。(哈騰伯格寫道,這種經驗就像暈眩或暈船,在沒有預警之下,突然覺得難受。)

儘管幾千年來社交焦慮的描述幾乎一成不變,社交焦慮症的診斷則仍有一些爭議。即使 1980 年《精神病症診斷與統計手冊》已正式把社交焦慮症列入,有一段時間確診的病例還是很少見。

西方心理師通常把這種焦慮視為「亞洲病」,因為亞洲「知恥文化」盛行(如人類學家所言),如日本、韓國等,特別重視社會行為是否合宜。日本精神醫學中的「對人恐怖症」就和我們所說的社交焦慮症相當,這種病症在日本是很常見的診斷。)1994 年進行的一項比較文化研究顯示,社交恐懼症在日本的流行,或許是因為日本社會特別強調知恥。該研究的首席研究員論道,日本人常為了一點小事覺得羞恥、盡量避免與人四目相接、刻意表現順從,這些其實是他們的文化規範,可謂「偽社交恐懼」,在西方文化之下才會被視為病態。

在美國,最先定義社交焦慮症的是哥倫比亞大學精神醫學家李伯維茲(Michael Liebowitz)。擔任《精神病症診斷與統計手冊》編輯委員的李伯維茲,把社交焦慮症正式列入精神疾病之中。1985 年,李伯維茲在《一般精神醫學檔案期刊》發表一篇題為〈被忽視的病症:社交焦慮症〉的文章,認為很多患者都沒被診斷出來,也沒接受合宜的治療。這篇文章問世之後,有關社交恐懼症的研究才慢慢增加。不過,即使已到1994年,「社交焦慮症」這個名詞在該年度報章媒體上只出現了50 次。5 年後,卻暴增為好幾萬次。為什麼會有這樣的差異?為什麼這個名詞會突然爆紅?這大抵是因為食品藥物管理局在 1999 年核准帕羅西汀做為治療社交焦慮症的藥品。史克必成藥廠在這種藥物的廣告行銷投入了數百萬美元,不但在精神科醫師身上下功夫,希望他們多開此藥,也努力使一般大眾認識這種病症。

帕羅西汀的廣告文宣這麼寫:「想像你會對人過敏,你臉紅、流汗、顫抖,甚至呼吸困難—因為你得了社交焦慮症。」在凌厲的廣告攻勢之下,社交恐懼症一詞因此流行起來,正如藥廠廣告所言,「超過 1,000萬美國人」苦於社交焦慮症。帕羅西汀因此爆紅,超越百憂解和樂復得,成為美國最暢銷的抗憂鬱劑。

在 1980 年之前,沒有人被診斷出得了社交焦慮症。20 年後,研究估計,約有 1,000 萬到 2,000 萬美國人符合焦慮症的診斷。今天,根據美國國家心理衛生研究院的官方統計資料,超過 10% 的美國人曾在一生中的某個時間罹患社交焦慮症,其中約有 30% 曾有急性發作的情況。(其他著名醫學期刊刊登的研究報告,也有類似的統計結果。)

本來一個病人也沒有,不到 20 年就暴增為數千萬個,難怪會引發爭議。這真像是一齣諷刺劇:有人創造出一種新的精神疾病病名,起初似乎極少人得這種病,在治療藥物通過核准之後,突然間一大堆人被診斷出得了這種病,藥廠因而得以大賺數十億美元。

此外,批評者還說,社交焦慮症的種種症狀其實有另一種說法,也就是害羞。這是一種常見的人格特質,不能視為精神疾病。2007 年,西北大學英文系教授蘭恩(Christopher Lane)出版《害羞:為什麼一種正常的行為會變成疾病?》一書論道,精神科醫師和藥廠同謀,把一種平常的人格特質病態化。從一方面來看,社交焦慮症確診病例的暴增,的確證明藥廠行銷手段厲害,使市場需求大增。但是與人社交接觸會有點緊張其實很正常。很多人一想到在派對上要和陌生人說話,就會覺得有點不安。要是得對公眾演講、被人品頭論足,誰不會有點焦慮?這種焦慮是正常的,甚至是有適應優勢的。把這樣的不安定義為需要用藥物治療的疾病,豈不是把一種常見的人性特質病態化?這些都讓人不得不聯想到,社交焦慮症已成為藥廠為了營利創造出來的疾病。

然而,從眾多的研究和我的第一手經驗來看,儘管蘭恩等人的批評有理,有些社交恐懼症患者的痛苦卻也是真實和深刻的。是否有些人的害羞是正常的,不是精神疾病,也不需要接受精神科醫師的治療,但還是被診斷為社交焦慮症?當然有。然而,的確有些有社交焦慮困擾的人,能從藥物控制和精神治療獲得改善,要不是藥物之助,他們可能會酗酒、陷入絕望,甚至自殺。

幾年前,我任職的雜誌刊載了一篇文章,談到內向者在這個社會面臨的挑戰。不久,我收到了這麼一封信:

我讀了貴刊討論內向的那篇文章。一年前,我那 26 歲的兒子為自己的內向苦惱不已。我跟他說,我們家的人都很內向,這是很正常的。三個月前,他留了張字條給我們,買了把槍,舉槍自盡。他在字條上寫說,他覺得自己有毛病⋯⋯他在人前總覺得焦慮、笨拙,無法繼續過這種痛苦的人生⋯⋯這孩子很聰明、性情溫和,也受了很好的教育。他才剛在一家公司當實習生,必須面對顧客。我想,這工作可能超過他能忍受的範圍,把他逼到無路可走的地步。要是他買槍之前肯告訴我們他的心事就好了。看起來他似乎認為這是他唯一的選擇。這孩子連抽血都會緊張,你無法想像他怎麼會用槍結束自己的生命。

研究顯示,在社交焦慮症確診的病人當中,23% 曾試圖自殺。

※ 本文摘自《我的焦慮歲月》,立即前往試讀►►►

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