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文/呂紹睿

歷經百萬年的演化,人體膝關節構造之精緻完美,理論上,軟骨並不容易受傷或「退化」,除非結構受到破壞(像是因為過度激烈運動造成半月軟骨、十字韌帶損傷,甚至是骨折等),膝蓋的穩定度受到影響,軟骨才會受到波及而逐漸損壞,這在醫學上稱為「外傷性骨性關節炎」,約占「退化」性膝關節炎患者的一○%;然而,絕大部分的人沒受過傷(占了「退化」性膝關節炎患者的九○%),為什麼他們的膝關節還是會「退化」?

中年(四十歲)以上的膝痛患者如果去找醫師,由於X光檢查總是會看到或多或少軟骨破壞的現象,幾乎都會被診斷為「退化」性膝關節炎。目前全世界接受正統訓練的醫師對「退化」性膝關節炎病人的標準治療建議依序是:復健→服用消炎止痛藥→補充軟骨成分製劑(葡萄糖胺)→注射潤滑保護製劑(玻尿酸),若無效,則建議注射血小板濃縮製劑(PRP)。最後,就只好換人工關節。

這樣的傳統療程並不能根治「退化」性膝關節炎,反而讓各種另類療法有很多發揮的空間,花錢事小,因此延誤病情,就得不償失了。

內側皺襞與內側摩擦現象

根據筆者的長期觀察以及十年來的研究,這九○%患者的病痛,真正原因並不是「退化」,絕大部分是內側皺襞與關節的磨擦造成的「內側磨擦症候群」。

內側皺襞是在胚胎發育過程中,殘留在膝關節滑膜腔中的皺襞,外型像是衣服的皺褶,正常人膝關節平均每年彎曲多達百萬次,每次膝蓋彎曲、伸直時,內側皺襞與關節股骨內髁會互相摩擦而產生物理及化學破壞,隨著年齡增長,內側皺襞與股骨內髁摩擦達數千萬次,若是從事必須一再重覆彎曲及伸直膝蓋的活動或工作,摩擦次數就更多了。

因此,原本像新鮮絲瓜一樣柔嫩的內側皺襞,經年累月磨擦後,最後會變成像菜瓜布一樣粗糙。人在年輕時,內側皺襞是平滑且薄的半透明狀;至三、四十歲時內側皺襞開始纖維化,漸漸失去彈性而變硬;五十多歲以後即出現磨損、發炎,對關節軟骨的破壞逐年增加。

內側皺襞終其一生會影響膝關節的活動,也會因為每個人的日常活動及工作狀況不同,而造成膝關節不等程度的「退化」。當內側皺襞發炎、變厚、缺乏彈性時,就會磨損股骨表面的軟骨。

內側皺襞本身被重複夾擊而產生的發炎現象也會釋放出有害的化學物質,使關節軟骨逐漸崩解。軟骨磨損或崩解後產生的碎片,會掉到關節中,產生更多不正常摩擦而導致軟骨加速破壞,致使膝關節繼續「退化」。

「退化」性膝關節炎,九十五%是因摩擦造成的

根據我們(大林慈濟醫院關節中心附屬之「退化」性膝關節炎研究室)長期的臨床研究發現:內側皺襞與股骨內髁經年累月互相摩擦產生的「內側摩擦現象」,是造成膝關節「退化」的重要原因。

四十歲以上被告知患有「退化」性膝關節炎的人,他們的膝痛,有九十五%是內側皺襞引起的「內側摩擦現象」造成的。內側皺襞與關節軟骨相互重複摩擦(或是單次受傷)導致發炎而引發的一組臨床症狀,就是「內側摩擦症候群」。

為了定義「內側摩擦症候群」這個目前在醫學教科書無法查到的新名詞所寫的研究論文,歷經五年的嚴格檢視及漫長等待後,已在二○一五年被重要醫學雜誌《Medicine》 接受並刊出(論文中文摘要請見附錄一)。此外,綜合說明內側皺襞與股骨內髁重複摩擦所引起的「內側摩擦現象」,在膝關節軟骨「退化」中,所扮演的角色之論文也於同年刊登在《Medical Hypotheses》。

我們曾對一百六十三位年齡超過四十歲、經關節鏡檢查證實有「內側摩擦現象」的患者進行一系列調查,得到了以下對於「退化」性膝關節炎的臨床診斷依據:

症狀

疼痛:是一種深層的抽痛或割裂痛,爬樓梯(尤其是下樓梯)、屈膝久坐後突然起身伸直膝關節時,疼痛感會更嚴重;夜晚睡覺時,常會有疼痛難耐的情形,很難找到一個舒適的睡姿。有些時候,可以明確感受到疼痛位置是位於膝蓋前內側。

摩擦音:當膝蓋彎曲、久坐後起身時、或突然變換姿勢時,偶而會聽到清脆的彈撥音或摩擦聲音,可能會伴隨著疼痛。

卡住或鎖住:偶爾會感受到膝關節突然「軟下去」、無法使力,或是在某些姿勢似乎會鎖住,這些現象多半發生在負重時半彎的膝關節。有時,在長時間或坐或躺後起身開始走路時,會發生鎖住的現象,站著幾分鐘,稍稍擺動膝蓋,過一會兒才會鬆開。

誘發因素

受傷:如跌倒時膝蓋突然彎曲,膝關節前內側的直接撞擊傷害,採跪姿或蹲姿時因突然改變姿勢而扭傷膝蓋。

屈膝活動:因工作或運動,反覆或長時間彎曲膝蓋,如蹲、跪、爬樓梯、走斜坡、爬山、騎自行車,或長時間駕駛或騎乘各種交通工具。

女性:女性在日常活動中往往比男性更常彎曲膝蓋。

宗教:需要反覆蹲或跪的宗教儀式。

膝部理學檢查表徵

局部壓痛:按壓髕骨下端內側緣和股骨內側髁脊間部位,會有明確的局部疼痛。

可觸摸到帶狀物:在上述觸痛部位可能摸得到條狀物,活動關節時會伴有彈響或摩擦音。

刺激試驗:要重現這種特有的疼痛及條狀物摩擦音,可用一隻手的拇指壓住壓痛點,並用另一隻手反覆彎曲膝蓋來進行刺激試驗。

膝關節健康促進方案

二○○七年起,筆者結合骨科、家庭醫學科、老人醫學科、風溼免疫科、復健科醫師以及相關護理人員,開始推動一套能有效治療「退化」性膝關節炎的計畫──「膝關節健康促進方案」。眾多接受此方案中的「關節鏡軟骨再生促進手術」而回復正常生活的病患,回想過去數年的輾轉求醫過程,都有一種「被延誤病情」的深刻遺憾。

以搶救逐漸荒蕪的庭園來做比喻,正常的膝關節就如同達到生態平衡的庭園,關節軟骨像是庭園內欣欣向榮的植物。內側皺襞引起的「內側摩擦現象」持續破壞關節內的代謝平衡,軟骨因而表現出所謂「退化」的現象。就如害蟲入侵庭園,植物逐漸凋亡,醫師的適時介入,有如園丁出現,給了一線生機。這套整合性的治療方案包括:

  • 詳細的術前診斷、病情評估、以及完整的衛教。
  • 以關節鏡進行「膝關節軟骨再生促進手術」這項關鍵手術。
  • 術後必要之軟骨再生促進療程。

你的膝關節炎有多嚴重?

只要了解「膝關節健康促進方案」的每個步驟,應該就能徹底了解平常該如何正確使用膝關節。萬一出現毛病,也能先行自我保健。因此,有了這些知識也等同得到就醫須知,更可避免因病急亂投醫產生的不良後果!

在接受「膝關節健康促進方案」治療前,必須以放射線檢查全面評估膝關節的狀況,依站立情況的前後、側面及平躺屈膝等三個方位之標準X光檢查,以了解關節間隙變窄的程度、骨刺嚴重情形、股脛角度、以及是否有鬆動不穩定的現象,我們對每個膝關節腔建立臨床分期,以做為決定治療方式的依據。

以下是以內側腔為例,依嚴重程度分為五期:

對於所有第一、第二期及某些第三期病患,建議在醫護人員監控下先接受保守治療至少三個月。保守治療主要是:

  • 避免爬樓梯、爬山、騎腳踏車、蛙式游泳、蹲、跪、屈膝久坐等。
  • 合適的運動是健走,自由式游泳或水中行走。

保守治療成功的必要條件是,患者及其家人要能夠完全了解治療的理念。首先,必須透澈明瞭「內側摩擦現象」是造成「退化」性膝關節炎的重要病因,然後,在檢視並分析自己的日常生活型態後,修正個別的日常活動、工作及運動方式,以避免或減少「內側摩擦現象」的發生。

此外,包括膝關節周圍的肌力訓練和軟組織伸展的居家復健的教導和追蹤執行情形,應由接受過相關訓練的特定人員(如個案管理師、專業護理師、復健師或運動防護員)密切管控。

若經過保守治療仍無法改善症狀,或追蹤回診時發現有軟骨持續磨損現象,可評估是否適合接受「關節鏡軟骨再生促進手術」,去除關節內的有害因素,以促進軟骨自然修復。

※ 本文摘自《自己的膝蓋自己救:退化性膝關節炎的真相》立即前往試讀►►►

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