【故事‧說書】看醫生、還是賭一把？──讀《科倫醫生吐真言：醫學爭議教我們的二三事》

發表於 2016-05-182016-05-17By 說書說書 Speaking of Books

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文／陳柏勳（國立陽明大學科技與社會研究所，中西醫師）
本文與【故事‧說書】合作刊載

醫療糾紛頻傳的現代社會，人們似乎逐漸體認到：醫學同時有其專業與極限，而我們在面對醫學的專業卻有限的情況時，應如何自處呢？本文所要引介的《科倫醫生吐真言：醫學爭議教我們的二三事》（Dr. Golem: How to Think About Medicine）將告訴我們如何從醫學爭議，學習面對醫療決定的態度。

對了，誰是科倫醫生？怎麼以前聽都沒聽過，可以掛號嗎？

科倫（Golem）其實是猶太神話裡一個由泥巴與水，加上咒語所變成的怪物，它強而有力也很聽話，會依照指令為您工作，抵擋敵人的攻擊，然而，他又很笨拙也很危險，一旦失控，科倫會橫衝直撞毀滅自己的主人。

本書作者柯林斯（Harry Collins）與平區（Trevor Pinch）藉此來比喻科學，指出科學立意良善的笨拙，而笨拙是因為我們的誤解和誤用。相較於物理學（核能、輻射），當我們談論醫學時，醫學科學的笨拙反而不讓人太過訝異，因為人總有一死，醫學總有不確定性可能會犯錯，但是「知道醫學會犯錯，那我們該怎麼辦？」

本書第一章〈醫學的核心破洞：安慰劑效應〉就直指醫學最笨拙的核心──安慰劑效應。目前的臨床試驗都以隨機分配、且雙盲的方式，來排除安慰劑效應，避免因為醫師與病人的明示或暗示，影響試驗的結果，然而，對照臨床實作，排除安慰劑效應的舉措反而暴露出現代醫學揮之不去的不確定性。

不過，就如同科倫（Golem）一般，醫學有其笨拙的一面，但也有立意良善的救助功能，醫學的科學面與救助面因而對立，但是如果只有支持與反對可以選擇，作者認為支持醫學是比較划算的選擇，否則，我們沒有可治癒的機會。於是乎，與其因為現代醫學的不確定性而反對它，我們不如更真切地來認識現代醫學。

無照駕駛開車上路會被警察開單，但您知不知道冒牌醫師卻不常因醫療上的疏失而被拆穿？〈以假亂真：冒牌醫師〉以歐美的冒牌醫師實例揭示了令人震驚的現象：沒有受過正規醫學教育的冒牌醫師之所以露餡，很少是因為醫療疏失，而絕大多數是由於和醫療無關的不當行為被抓包，連帶掀出底細，像是病例寫作時使用太過俗俚的文字、護照過期被海關順帶發現冒牌的身分、還有因為遭生氣的家人背叛才露餡。

在這個現象背後更讓人吃驚的是，原來就瞭解疾病而言，相對於從實作中學的經驗，書本上的知識是多麼不重要，那麼，在醫學爭議時，對於那些僅從文字資料蒐集資訊、號稱自己是專家達人的論述，其代表性與適切性究竟多高，都需要我們仔細思考。

如果問阿公阿嬤說：扁桃腺還在嗎？您會驚覺沒有扁桃腺的老人家還真多（筆者外婆的扁桃腺已被割除），究竟手術開不開的判準在哪裡？

〈扁桃腺：診斷與處理不確定性〉更具體點出醫學診斷也有其不確定性。將一批發炎扁桃腺的幻燈片，秀給治療經驗豐富的醫師判斷是否需要切除，其中有兩張重複，結果大多數醫師對這兩張幻燈片做出相同判斷的機率和瞎猜差不多。

也就是說，醫學本身就具有不確定性，但關鍵是要知道自己在怎樣的不確定性位置。舉例來說，手腳骨折這樣透過X光就一翻兩瞪眼的情況，我們很少會尋求第二意見就接受手術固定，可是如果被診斷為乳癌，我們常會尋求第二意見、對於治療方式考慮再三。然而，作者指出對於低成本、低風險的手術，如同扁桃腺切除，我們常認為就跟骨折就要手術一般理所當然。

或許很少人知道：心肺復甦術（CPR）的成功率，比銅板擲到正面的機率還低，但為何政府仍投入資源全面性地推廣？當1973年美國開始推廣心肺復甦術時，其成功率在各州僅在2%到26%，我們可能會心想：什麼，比銅板擲到正面的機率還少？那為何還要投入大量資源在研究上？

作者的回答是：如果心肺復甦術的成功率能再有1%或2%的改善機會的話，就原有的那1%或2%成功率來說，已是百分之百的改善。易言之，對集體的層次而言，沒有太多證據顯示心肺復甦術在拯救生命上帶來多大差別，但有需要的個人仍會希望這個技術能拯救他們的性命。因此，從醫學作為救助的角度來說，在有限的資源下，並不是要放棄心肺復甦術，而是讓此技術變得更簡便實用。

醫學科學雖然有不確定性，但是為了集體和長期的利益我們還是應該加以支持。

參加新藥臨床試驗，您有一半的機率會拿到救命仙丹，但另一半是拿到安慰劑無助病情，您會怎麼面對，是繼續賭那50%的機率，為醫學進步犧牲奉獻？還是跟另一組受試者私下交換藥物，讓自己吃到有效的藥物？